La depresión en nuestros abuelos.

La depresión es una enfermedad con la que debemos familiarizarnos y es en el ámbito geriátrico, casa hogar de abuelos o nuestra propia morada donde encontramos abuelos que la padecen de una forma encubierta. A qué me refiero cuando hablamos de depresión. 

El término "depresión" es un término equívoco con el que nos podemos estar refiriendo a tres realidades distintas: 
A)_ un síntoma anímico. 
B)_ un síndrome (conjunto de síntomas covariantes).
C)_ una categoría diagnóstica o cuadro clínico (además de la presencia de un síndrome, exige la congruencia de otras condiciones etiológicas , clínicas y evolutivas). Ablar de depresión es hablar de muchas cosas ..., o de ninguna.

Pocos conceptos médicos han tenido una difusión popular tan rápida y extensa. Menudea en las conversaciones de la calle, en la columnas de prensa y en los historiales médicos no psiquiátricos. Sin duda este fenómeno de vulgarización ha podido contribuir a familiarizar a un gran número de personas con uno de los sectores más prevalentes de la patología mental y derribar barreras de prejuicio, ignorancia y marginación hacia el enfermo mental.
Pero también está generando efectos de gran alcance, tanto en el terreno médico, como en el cultural, social, económico y político. Se sabe que alrededor del 47% de las personas mayores de 65 años presentaron episodios de depresión en algún momento, también que los síntomas tienden a cronificarse con mayor frecuencia que en los jóvenes. El 31% de abuelos presentan sentimientos de tristeza y melancolía. Y alrededor del 16% experimentan ideas persistentes de muerte en el mismo período. Por otra parte estudios realizados en establecimientos geriátricos indican que la incidencia de depresión en los mismos se acerca al 20% y que cuando coexisten otras patologías como enfermedades cardiovasculares, cáncer, etc. los porcentajes crecen significativamente.  

A pesar de estas cifras, a menudo la depresión en los abuelos no es diagnosticada o es medicada en forma insuficiente. Los expertos sugieren que existen algunas características particulares en este grupo de personas. Por lo general la depresión en jóvenes se manifiesta por sensaciones de tristeza persistente, ideas de ruina, pensamientos suicidas, etc. Estos síntomas suelen estar atenuados en los abuelos y más a menudo se presentan manifestaciones como fatigabilidad, dificultades en la concentración, insomnio y pérdida del apetito con disminución del peso; tales manifestaciones suelen ser confundidas por los familiares y los médicos con otro tipo de enfermedades asociadas a la vejez como Alzheimer, Parkinson, ictus o ataques de isquemia transitoria, etc. Algunas de las medicaciones como los glucocorticoides, metildopa, reserpina y algunos beta bloqueantes que las personas mayores reciben habitualmente pueden generar efectos similares a la depresión o agravar los síntomas de ésta. 

Nuestros abuelos padecen situaciones de pérdida más a menudo que ningún otro grupo, pérdida de la aptitud física y mental, pérdida del empleo, pérdida o muerte de amigos, pérdida de la independencia, muerte del cónyuge, anualmente al rededor de 68.000 personas enviudan en la Argentina y el 23% de ellas reúnen los criterios diagnósticos de depresión mayor. 
El suicidio es particularmente frecuente en hombres mayores de 65 años quienes representan el 77% de las muertes por esa causa. Factores de riesgo de suicidio en el anciano:
1_ Depresión (sin accesos de ira).
2_ Abandono.
3_ Luto (especialmente en el primer año de la pérdida).
4_ Aislamiento (viudos, solteros).
5_ Expectativa de muerte por alguna causa.
6_ Menor organización y complejidad del comportamiento que en el pasado.
7_ Desesperanza inducida.
8_ Institucionalización.
9_ Enfermedad física.
10_ Alcoholismo.
11_ Deseo y decisión racional de proteger a sus sucesores de un desastre económico.
12_ Decisiones filosóficas ( la vida parece no tener más sentido ni placer).
13_ Deterioro mental orgánico.
14_ Cambios en los patrones de sueño ; pesadillas nocturnas.
15_ Entre otros.  

Síntomas de la depresión.

- Criterios diagnósticos de depresión mayor. 

Deben estar presentes cinco o más de estos síntomas durante el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio con respecto a la situación previa.
1_ Humor depresivo, la mayor parte del día, prácticamente todos los días, indicado por la impresión subjetiva del paciente (por ejemplo, sentimientos de tristeza o vacío) u observaciones hechas por otros (por ejemplo, parece lloroso).
2_ Disminución marcada del interés o el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, prácticamente todos los días (indicado por la impresión subjetiva del paciente u observaciones hechas por otros).
3_ Pérdida significativa de peso en ausencia de dieta, o ganancia de peso (por ejemplo, un cambio de más del 6% de del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito prácticamente todos los días.
4_ Agitación o enlentecimiento psicomotor prácticamente todos los días (observable por otros, no solamente sentimientos subjetivos de nerviosismo o apatía).
5_ Cansancio o pérdida de energía prácticamente todos los días.
6_ Sentimientos de desesperanza o culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) prácticamente todos los días (no meramente un autorreproche o un sentimiento de culpa por estar enfermo).
7_ Disminución de la capacidad de pensamiento o concentración o indecisión, prácticamente todos los días (ya sea una observación subjetiva o hecha por otros).
8_ Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo miedo a morir) ideas recurrentes de suicidio sin un plan específico o un intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Además estos síntomas deben: Provocar una enfermedad significativa o el deterioro de funciones sociales, laborales o de otras áreas importantes. No ser debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (drogadicción, medicación) o una enfermedad (por ejemplo, hipotiroidismo).No ser explicables por un sentimiento de duelo (por ejemplo tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten más de dos meses o están caracterizados por un deterioro funcional importante, una preocupación morbosa con desesperanza, ideas de suicidio, síntomas psicóticos o en lentecimiento psicomotor).

Consecuencias de la depresión en nuestro abuelos:

-Deprivación social.
-Soledad.
-Baja calidad de vida.
-Incremento del uso de los servicios de salud.
- Deterioro cognitivo.
- Deterioro de la realización de las tareas diarias.
- Alto riesgo de depresión crónica.
- Alto riesgo de suicidio.

Los abuelos con depresión van a tener dificultad para desempeñar las tareas por un déficit de los hábitos. Conocen perfectamente cómo hacer las tareas pero dado que carecen de motivación sus rutinas se interrumpen. 
Los síntomas como:
1. Falta de atención 
2. Falta de energía 
3. Déficit en la resolución de problemas. 
4. Retraso psicomotor 
5. Apatía 
6. Indiferencia ante las expectativas de los otros.
7. Van a afectar directamente en sus hábitos.

Los terapeutas ocupacionales que trabajan en geriatría deben estar preparados para evaluar y tratar las disfunciones en el desempeño de las tareas por deterioros cognitivos y afectivos. Para realizar una tarea el paciente debe tener :
· Capacidad cognitiva, para planificar la actividad. 
· Capacidad motora, para llevarla a cabo. 
· Capacidad afectiva, para poner interés.

Si existe alguna deficiencia en alguna de estas tres áreas no se va a poder desarrollar la tarea. El enfoque que debe utilizar el terapeuta ocupacional debe ser biopsicosocial. Por ejemplo, un terapeuta ocupacional puede enseñar a un enfermo con diagnóstico de depresión y fractura de cadera, el uso del andador trabajando las áreas cognitiva y biológica, para poder asistir a una actividad grupal, trabajando el área social. En geriatría la terapia ocupacional se concentra en el desempeño de la tarea - ejecución hábil de tareas de movilidad, cuidados personales, manejo del hogar, recreo y trabajo.Nuestros abuelos están motivados para aprender tareas que perciben como relevantes para su vida diaria. Por eso las actividades que plantee el terapeuta ocupacional tendrán que estar encaminadas a objetivos concretos planeados conjuntamente con el paciente. Así se llegarán a conseguir las necesidades del paciente abuelos: independencia, seguridad, estimulación y autoestima, a través del desempeño de las tareas.  

Intervención desde la terapia ocupacional.

El terapeuta ocupacional cuando recibe a un paciente anciano con diagnóstico médico de depresión, hará una evaluación que puede tener varios objetivos dependiendo de la razón por la cual se envía al paciente a terapia ocupacional. Las razones más comunes para llevar a cabo una evaluación son : Efectuar un examen de la discapacidad . El propósito es identificar a los pacientes que tienen discapacidades (disfunciones en el desempeño de las tareas) y que son susceptibles de una evaluación más extensa. Se efectúa una evaluación al ingreso de la asistencia psiquiátrica. Es deseable tener procedimientos de selección breves y fáciles de administrar. Deberán ser muy sensibles. Concretamente en la depresión es de utilidad preguntar al abuelo acerca de: 
¿Cómo describiría sus perspectivas en la vida?.¿Tiene dificultad para dormirse ?.¿Cuántas veces se despierta a lo largo de una noche ?.¿Cuánto tiempo tarda en volver a dormirse ?.¿Qué actividades le producen placer últimamente ?. ¿Qué actividades ha abandonado últimamente ?.¿Cómo se siente usted últimamente ?.¿Cree que los demás le valoran ?.¿Siente usted que es una carga o que es una mala persona ?.¿Ha disminuido su energía en los últimos tiempos ?. Hablemé de sus actividades diarias. ¿Qué hace por la tarde?.¿Ha notado algún cambio en su capacidad de concentrarse ?. ¿Ha notado algún cambio en su memoria ?. ¿Qué tal está de apetito? ¿Ha variado su peso?¿Se siente triste a menudo?. ¿Ha pensado en hacerse daño a usted mismo?.

Describir el estado funcional. 

Se realiza para proporcionar información acerca de las tareas de la vida diaria que puede desempeñar el paciente de forma independiente y dependiente. Proporcionar datos para planificar una intervención de terapia ocupacional. Para planificar un programa individualizado de terapia ocupacional es importante hacer una evaluación. Una evaluación de TO para planificar la intervención va más allá de lo necesario para describir un estado funcional. Además de determinar el nivel de independencia para el desempeño de las tareas, el terapeuta también debe determinar el potencial de los abuelos para mejorar o recuperar el estado funcional y el medio por el cual se puede lograr este cambio. Esto exige que el terapeuta evalúe la capacidad de un paciente para aprender o mínimamente responder a las modificaciones ambientales . 

En otras palabras, no es suficiente con que un terapeuta determine si un paciente es dependiente en la tarea de bañarse . El terapeuta también debe determinar si el paciente es capaz de cambiar de un estado dependiente a otro más independiente en el baño. Un banco para traslados en la bañera permitió a la Sra. X superar su temor a caerse en la bañera ; por ende ella pudo reanudar los baños. No obstante cuando se utilizó la misma intervención en la Sra. Y , su preocupación de deslizarse se trasladó del piso de la bañera a la silla y siguió siendo dependiente para el baño.

 Ayudar a determinar la competencia para la vida independiente. 

Los déficits en las tareas de movilidad, cuidados personales y manejo del hogar, colocan a los abuelos en riesgo si continúan una vida independiente en la comunidad. Uno de los usos de la valoración del estado funcional es ayudar a tomar decisiones acerca de la residencia comunitaria o la colocación en lugares supervisados. Habrá que hacer la valoración en función de los recursos asistenciales con los que cuente los abuelos, ya que si presenta un déficit para hacerse la comida puede haber un hijo (apoyo informal) que se la haga o si no un restaurante que le sirva diariamente la comida (apoyo formal) de manera que el anciano puede seguir viviendo en su casa. Por el contrario si no se encuentran apoyos formales ni informales habría que valorar otro tipo de residencia para el o los abuelos .  

Control de los efectos de las modalidades psiquiátricas.

Las modalidades psiquiátricas de farmacología, terapia electroconvulsiva y psicoterapia se inician para aliviar los síntomas psiquiátricos como ansiedad, agitación, insomnio, depresión y paranoia. Es necesario evaluar si a medida que los abuelos se vuelven menos depresivos, también cuidan mejor su aspecto personal y se socializan más. La evaluación del estado funcional efectuada con propósitos de control se programa para que coincida con el curso del tratamiento psiquiátrico, como antes y después del tratamiento electroconvulsivo o antes de dar medicación antidepresiva o después de haber alcanzado el nivel terapéutico. También se puede controlar el estado funcional para determinar cualquier efecto adverso de la medicación o de la terapia electroconvulsiva.  

Evaluar la necesidad de contenciones físicas.

Las sujeciones se aplican a los ancianos para controlar el comportamiento interruptor como agitación, agresión, inquietud, combatividad y divagación; para proteger al paciente y al equipo del daño, para prevenir la interferencia con el tratamiento (por ejemplo, quitarse sondas nasogástricas, vesicales, etc.). Las contenciones pueden exarcerbar la confusión, aumentar la agitación, y no prevenir los accidentes. Las contenciones predisponen a los pacientes a padecer lesiones cutáneas, estreñimiento y desorientación. Las medicaciones tranquilizantes se han utilizado como sustitutos de las contenciones físicas. Las contenciones no deben utilizarse para disciplina ni conveniencia. Las contenciones físicas son: chalecos, guantes, cinturones de asiento, lazos para las muñecas/codos, tablas de contención y sillas geriátricas. Las sujeciones físicas pueden ser utilizadas sólo para "conseguir la seguridad física de un paciente y sólo con la orden escrita de un médico que especifique la duración y las circunstancias bajo las cuales se van a utilizar las contenciones".  

Evaluación de terapia ocupacional. 

La evaluación de terapia ocupacional se centra en el desempeño de las tareas de la vida diaria. Las tareas de la vida diaria abarcan cinco categorías principales: movilidad, cuidados personales, manejo del hogar, recreo y trabajo. Se evalúan dos dimensiones: 
- Destreza , que comprende la evaluación de la habilidad, o sea, lo que los pacientes son capaces de hacer en grados de independencia, seguridad y corrección que un paciente utiliza para completar una tarea. La evaluación de las destrezas informa acerca de lo que un paciente es capaz de hacer (habilidad) y de la discapacidad. 
- Los Hábitos, se refieren a las tareas rutinarias del paciente, describe la frecuencia con que el paciente utiliza sus habilidades para hacer las tareas.

Las cinco categorías de la vida cotidiana forman una jerarquía: 
-La movilidad proporciona una impresión global del estado funcional del paciente. En la cama (de un lado a otro/ Hacia la cabecera y a los pies de la cama/ Hacia la posición de sentado)
-Traslados: Hacia la cama, a una silla, al retrete, a la bañera, al automóvil, bipedestación. deambulación, subir y bajar escalones, girar, alcanzar algo por encima de la cabeza, inclinarse,agacharse. Capacidad de moverse con propósito de un lugar a otro dentro y fuera de la casa, encontrar los caminos. 
-Observar si hay fatiga en la realización de estas actividades. (Por ejemplo, podemos observar a un paciente o nuestros abuelos que muestra inestabilidad en la bipedestación y deambulación y sin embargo cuando realiza tareas de vestido o de hacer las camas está más seguro y estable).
-Cuidados personales: Este tipo de tarea comprende la habilidad para cubrir las necesidades personales básicas y exigen que el paciente controle los objetos necesarios para realizar la tarea a la vez que controla su cuerpo. La persona debe mantener autocuidados en: Alimentación Control de esfínteres, baño, higiene, arreglo personal, etc. 
-Comunicación funcional: Por ejemplo, en la actividad de "peinarse", hay que controlar el peine, coger el peine y mantenerlo en la mano, llevarlo hasta la cabeza, realizar el movimiento del peinado. 

Concretamente en la depresión tendremos en cuenta los siguientes aspectos:
- Apetito. 
- Pérdida de peso (o aumento). 
- Incontinencia vesical e intestinal. 
- Olor del cuerpo. 
- Aspecto personal. 
Esto factores citados se evalúan para tener información de los hábitos de los abuelos.

Manejo del hogar. 

Imponen mayores demandas de desempeño funcional que las anteriores porque exigen mayor control de objetos, algunos muy sofisticados. Factores que se evalúan (Movilidad avanzada): 
- Entrar y salir del hogar con manipulación de puertas y cerraduras. 
- Caminar llevando un peso (sacar la basura).
- Subir a una banqueta o escalerilla (cambiar una bombilla). 
- Moverse en la comunidad (utilizar el coche o autobús). 
- Cuidados personales avanzados. 
- Manejar las medicaciones (apertura de recipientes y manejar la posología). 
- Utilizar el teléfono para obtener información, hacer citas, solicitar ayuda en una emergencia).
-Tareas domésticas livianas.
- Ir a comprar alimentos (se puede hacer por teléfono) y ropa. 
- Planificar alimentos calientes y fríos. 
- Lavar y secar platos. 
- Cuidar vestimentas (lavado, secado, planchado, cosido). 
- Realizar reparaciones pequeñas (una lámpara). 
- Regar el jardín, rastrillar hojas.
-Tareas domésticas pesadas.
- Cambiar ropas a la cama. 
- Limpiar elementos de la casa ( frigorífico, ventanas, baños...). 
- Tareas de mantenimiento del hogar (colgar cortinas, un cuadro...). 
- Arrancar las malas hierbas (huerta o jardin).
- Aspecto económico (manejar dinero para las compras, pagar facturas, rellenar cheques y controlarlos).  
Está claro que el manejo del dinero deficiente es incompatible con la vida independiente.  

Actividades de entretenimiento.

El terapeuta ocupacional en este aspecto debe conocer:
- Los gustos e intereses del paciente o abuelos.
- Las destrezas. 
- La participación, recreativa en la vejez da estructura y sentido a los años posteriores a la jubilación y es el vehículo para mantener la agudeza física mental y social. 
Pueden ser graduadas dependiendo de las demandas:
- Motoras. 
- Cognitivas. 
- Emocionales (ejemplos de actividades son : Trabajo artístico, jugar en solitario (requiere un menor esfuerzo que jugar en grupo), Jugar en grupo, juego en equipo (cartas, fútbol,).

Habilidades de organización. 

Es necesario que el abuelo tenga capacidad de organizarse el día para integrar las tareas cotidianas en los hábitos y mantener un estilo de vida eficaz. Los pacientes con depresión pueden mostrar destrezas para realizar las tareas del hogar pero no pueden planificar ni cumplir un esquema de vida organizado.  

Métodos para evaluar los hábitos del paciente o abuelos: 

OBSERVACIÓN.

Es el método más eficaz, pero muchas veces imposible realizarlo. Cuando observemos al abuelo realizando la tarea debemos prestar atención a :

- Grado de ansiedad.
- Agitación psicomotora. 
- Retraso psicomotor.
- Temblor. 
- Somnolencia. 
- Impulsividad. 
- Síntomas somáticos. 
- Alucinaciones o delirios.

ENTREVISTA.

Es el método más utilizado, se necesita la presencia de un familiar del paciente para obtener datos reales, el familiar intervendrá exclusivamente cuando se lo pidamos.De la observación el terapeuta ocupacional obtendrá en diagnóstico funcional, por ejemplo, si un anciano presenta una disfunción en el vestido habrá que valorar qué es lo que impide la realización de la tarea, puede haber una desmotivación por la depresión que presenta (trastorno afectivo) pero además puede presentar una limitación de la flexión de cadera. Deberemos tener en cuenta ambas deficiencias a la hora de planificar el tratamiento.  

INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL.

La intervención en terapia ocupacional va a estar enfocada en las destrezas (habilidad para hacer una tarea), los ancianos presentan deterioro de las destrezas por enfermedad, por el proceso de envejecimiento, por desuso, o por los cambios ambientales. Por lo tanto la intervención irá dirigida al aprendizaje de las destrezas que consiste en conocer una tarea y cómo realizarla. Componentes de la intervención:
1. Impartir el conocimiento. Se puede enseñar en sesiones formales de enseñanza. Por ejemplo, a los abuelos con depresión se les puede enseñar la importancia de participar en actividades para aliviar los sentimientos de pena, aburrimiento, aislamiento, aumentar el grado de autoestima, etc. Las tareas a su vez se descomponen en subtareas y en un secuenciamiento en el tiempo, un ritmo, que el paciente debe conocer.
2. Establecer el medio ambiente oportuno para el aprendizaje.El entorno del aprendizaje deberá ser estructurado y controlado. El terapeuta debe establecer un ambiente que ayude al aprendizaje, esto significa que la tarea debe ser adecuada a la capacidad del paciente.
3. Supervisar la práctica. Se realiza a través de la práctica supervisada. Los pacientes repiten la tarea hasta que llegan a un nivel óptimo de eficacia para que les sirva para su vida diaria. Se les da supervisión para alertar a los abuelos sobre las señales que facilitan el desempeño de las tareas y se les da retroalimentación sobre la calidad de la ejecución.
4. Promover la autoevaluación. Se estimula a los pacientes a valorar su propio desempeño para que lo internalicen o introyecten.  
5. Integrar la destreza en los hábitos. El entrenamiento de una actividad en un paciente con depresión, podría empezar por una actividad grupal de corta duración, evitando que el paciente elija la tarea para no aumentar su nivel de ansiedad, y con una finalización de la tarea rápida para subir su autoestima y asegurarnos la continuidad del paciente en el tratamiento. Poco a poco se procurará que la actividad dure más tiempo para lograr mayor resistencia y que vaya eligiendo cómo hacerlo.Por ejemplo, en una actividad recreativa para una paciente con depresión, podríamos empezar por hacer un muñeco de trapo en grupo, a la paciente le daríamos una parte del muñeco como hacer una falda, que podría realizarlo en una sesión, deberíamos guiarla de cerca para que su nivel de angustia no se elevara. Al final de la sesión estaría terminada la tarea que contribuiría a construir entre "todos" el muñeco de trapo. Poco a poco alentaríamos a la paciente a construir su propio muñeco de trapo, cuando su nivel de autoestima y confianza en si misma hubiera aumentado, ella debería elegir la forma, los colores, etc. Por último hay que integrar las tareas en los hábitos de la vida diaria del abuelo. El mantenimiento de las destrezas se logra a través del uso frecuente de las tareas.  

INTERVENCIÓN BASADA EN LOS HÁBITOS.

Los déficits en los hábitos ocurren cuando las tareas de la vida diaria están :
- Desorganizadas.  
- Desequilibradas (cuando se restringe el número, la diversidad y el tipo de actividades). 
- Cuando son inflexibles (supone que un anciano es incapaz de variar las rutinas para adaptarlas a circunstancias no previstas). 
- Cuando son socialmente inapropiadas (cuando las tareas están descuidadas, como la limpieza, la independencia funcional). El anciano puede mostrar capacidad para cocinar o lavar la ropa ( las destrezas están intactas) y puede mostrar algún déficit en la coordinación o la relación para llevar estas tareas a cabo en el tiempo estipulado en la rutina diaria y permita tiempo para otro tipo de tareas. La adquisición de hábitos es más difícil que la de las destrezas.

ENTRENAMIENTO EN LOS HÁBITOS.

Tiene cuatro etapas :
1. Mantenimiento en la movilidad 
2. Mantenimiento de las rutinas de cuidados personales 
3. Participación en una actividad significativa 
4. Reconstrucción de los hábitos relevantes para la situación vital.

El OBJETIVO es aproximarse a la complejidad del ritmo de la vida diaria que necesita la persona, ya sea en la comunidad o en otra circunstancia restringida. El terapeuta ocupacional para entrenar las dos primeras etapas de mantenimiento de la movilidad y los cuidados personales planifica las rutinas :
- Esquema de horarios. 
- Establecer límites temporales. 
- Establecer estandares de desempeño. 
- Control del desempeño de las tareas. Gradualmente los pacientes adquieren mayor responsabilidad para manejar la movilidad y sus autocuidados. Cuando las dos primeras etapas ya se han conseguido, se introduce la 3ª.

PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES SIGNIFICATIVAS. 

Se trata de hacer participar a los pacientes en un número limitado de tareas en un tiempo determinado. Las tareas deben ser compatibles con las destrezas del anciano así como de sus intereses. Por ejemplo, se podría enseñar a una anciana como doblar y colocar su ropa en el armario y de esta forma facilitarle la tareas del vestido cuando vaya al armario. También le podríamos indicar que llevara su ropa sucia cuando vaya de camino al desayuno. Después de realizada la tarea, el paciente y el terapeuta ocupacional deben evaluar los puntos objetivos - cantidad y calidad del trabajo - y los puntos subjetivos - percepción y sentimiento -. 
El terapeuta ocupacional proporcionará retroalimentación de la realidad de los pacientes prestando un tono positivo a la evaluación.Poco a poco se irán agregando tareas que están determinadas por la situación vital del anciano. Por ejemplo, si la abuela va a tener que hacerse el desayuno cuando sea dada de alta , deberá ser incluida esa tarea en el entrenamiento. Se debe tener en cuenta la fatiga que puede presentar el anciano en la realización de la tarea, por lo tanto habrá que establecer tiempos de descanso intercalados con la actividad o alternar actividades que requieran mayor esfuerzo con otras que sean menos exigentes.  

EL OBJETIVO es estimular en el anciano el sentido de autocontrol. La etapa final del entrenamiento de los hábitos consta de la transferencia del desempeño de las tareas del lugar controlado de terapia ocupacional a la circunstancia vital real. En esta etapa los pacientes deben adquirir mayor responsabilidad en los aspectos de planificación y organización. El manejo del tiempo incluye tener en cuenta todas las tareas obligatorias, permitir las tareas recreativas y manejar acontecimientos imprevistos.  

INTERVENCIONES BASADAS EN EL AMBIENTE.

La capacidad para realizar las tareas tiene dos aspectos o factores:
1. Factores internos que se denominan competencias. 
2. Factores externos que suponen las demandas de las tareas. Cuando las competencias del paciente no pueden ser mejoradas, a menudo se pueden reducir las demandas para permitir una mayor participación del abuelo. Por lo tanto los objetivos perseguidos son : 
-Apoyar la competencia funcional de los abuelos. 
-Proporcionar la estimulación apropiada.
-Promover la seguridad.

La intervención basada en el ambiente incluye :
- Manipulación de estructuras construidas como cambiar escalones por rampas. 
- Manipulación de objetos como incluir ayudas técnicas, quitar alfombras, modificar el sitio de los muebles, etc. En resumen se trata de aportar al abuelo un entorno seguro y cómodo donde pueda llevar a cabo una vida agradable.  

LA FUNCIÓN QUE EJERCE LA RELIGIÓN. 

Otro aspecto que no debemos despreciar a la hora de tratar a un paciente mayor son sus creencias religiosas, la religiosidad promueve conductas positivas para la salud y un estilo de vida saludable. Por ejemplo, en los ancianos las creencias religiosas se asocian con disminución de actitudes suicidas, consumo de alcohol y estrés. La religión también se asocia con prohibiciones del hábito de fumar, invitación a tener un buen estado físico y recibir consejería o apoyo socioemocional. 
La religiosidad promueve mecanismos psicológicos adaptativos ante el envejecimiento, la enfermedad y el sufrimiento, se asocia con alta autoestima y deseo de vivir, esperanza, sentido de trascendencia o continuidad entre la vida y la muerte. La esperanza es un sentimiento esencial del ser humano, alimento del deseo de vivir; lo contrario, la desesperanza se asocia con aumento de la mortalidad y con mala calidad de vida. 
La religiosidad se ha usado como complemento de la psicoterapia. Los médicos también han utilizado «palabras curativas» al emplear adecuadamente la relación médico-paciente (alimentar la esperanza y la fe de los enfermos) o al reforzar mensajes positivos en la orientación de los pacientes. Se sabe de la importancia de la comunicación, del ser escuchado y de la catarsis; el paciente religioso siente que se le oye en su ritual religioso (grupos) o en su comunicación personal con Dios (cuando lee las Santas Escrituras, al orar).  
La religión provee soporte emocional y social; se sabe que cuando una persona percibe que tiene al alcance el apoyo de otros, eso contribuye a darle mayor esperanza, y es esencial para la salud. La fé se considera otro componente esencial del ser humano, la fe religiosa y el optimismo pueden actuar sobre centros cerebrales asociados con el bienestar y producir relajación mental. Al saber que la religión es tan importante para los abuelos, y que produce muchos beneficios en ellos, no es posible que los profesionales de la salud estén ajenos a esa inmensa realidad. Por ello, explorar y entender la religiosidad de los abuelos es una tarea esencial en la práctica geriátrica. 
Lo mínimo que se puede hacer es preguntarles a los pacientes sobre sus creencias religiosas y aconsejarles que las apliquen en su vida diaria, porque la oración les puede ayudar mucho. También es factible interconsultar con el sacerdote o el respectivo líder del grupo religioso al que pertenecen.  

Esteban Crespo Almara